Keratokonus und transepitheliales Crosslinking (EPI ON) Behandlung in unserem Augenzentrum

Keratokonus ist eine krankhafte Form der Hornhautverkrümmung. Diese meist sehr unregelmäßige Form zeigt oft eine fortschreitende Ausdünnung und Verformung der Hornhaut.

Die Erkrankung kann schubweise verlaufen und schreitet erfahrungsgemäß im Alter von 30-50 Jahren am schnellsten fort. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen.

In unserem Augenzentrum wird die derzeit modernste Behandlung des Keratokonus durchgeführt: Beim transepithelialen Crosslinking (TXCL) entfällt das Abschaben der Hornhautoberfläche. Dadurch erholt sich die Hornhaut viel schneller von der Crosslinkingbehandlung.

Bei geigneten Patienten kann dann eine optische Korrektur mittels Keraringe erfolgen. Keraringe sind intracorneale Ringsegmente (ICRS) und werden in die Hornhaut eingesetzt. Keraringe beeinflussen die Form sowie die Stabilität der Hornhaut und dadurch kann eine bessere Sehschärfe erreicht werden.

Ursache: Ausdünnen und Vorwölbung der Hornhaut

Bis heute sind die Ursachen, die zu einem Keratokonus führen leider unbekannt. Wir wissen lediglich, dass sich die Hornhaut beim Keratokonus ausdünnt und langsam vorwölbt. Dies kündigt sich als erstes in kleinsten Rissen in den obersten Bereichen der Hornhaut ( Bowman-Membran ) an. Es wird darüber diskutiert, ob durch diese Membranrisse die Barriere zwischen der Hornhautoberfläche (Epithel) und Hornhautgewebe (Stroma) aufgehoben wird und dadurch eine "entzündliche" Reaktion ausgelöst wird, welche dann das Hornhautgewebe aufweichen lässt. Diese Theorie zur Entstehung des Keratokonus ist jedoch noch nicht bewiesen. Ebenso wenig konnte bislang bewiesen werden, dass Keratokonus auf eine Infektion oder auf  häufiges Augenreiben zurückzuführen ist.

 

Wo spielt sich der Keratokonus in der Hornhaut ab?

Bei Hornhäuten mit Keratokonus konnte eine vermehrte Zellsterberate (Apoptose) der Hornhautzellen direkt unter der Bowman-Membran nachgewiesen werden. Somit muss man davon ausgehen, dass sich der Erkrankungsprozess bei Keratokonus hauptsächlich im oberen 150 µm der Hornhaut abspielt und von dort aus auf die tieferen Schichten der Hornhaut übergreift.

Somit muss sich auch die Therapie auf die Stabilisierung der oberen 150µm der Hornhaut fokussieren.

Was ist ein Keratotorus (PMD)?

Der Keratotorus ist eine häufig auftretende Hornhauterkrankung, die sehr häufig mit dem Keratokonus verwechselt wird. Der wissenschatliche Name des Keratotorus heisst "Pelluzide marginale Degeneration" oder kurz PMD

Im Gegensatz zum Keratokonus geht der Keratorus nicht immer mit einer zentralen Ausdünnung der Hornhaut einher, sondern viel mehr mit einer Verdickung und Versteifung des Hornhautrands (limbale Verdickung).

Die Verdickung führt allerdings leider auch zu einer unregelmäßigen Versteilung der Hornhaut, was oft zu einer Verwechslung mit dem Keratokonus führt.

In vielen Fällen lässt sich bei Keratotorus (PMD) die Hornhautverkrümmung durch eine Brillenkorrektur noch gut korrigieren. Dies mag vielleicht daran liegen, daß bei PMD die Hornhautmitte wahrscheinlich nicht "erkrankt" ist. Die Hornhautmitte wird lediglich durch das Verziehen des Hornhautrandes auch mit verzogen. 

Bei einem Keratokonus dagegen ist die Hornhautverkrümmung viel unregelmäßiger und somit mit Brillegläsern nicht korrigierbar. 

Derzeit besteht die Therapie des Keratotorus (PMD) auch durch UV-Crosslinking der Hornhaut. Dabei muss die Hornhaut so stabilsiert werden, dass die "Zugwirkung" der Hornhautperipherie gegenüber der Hornhautmitte aufgehoben wird. Das Bestrahlungsprofil sollte dabei auf die Begebenheiten der Hornhaut angepasst werden. 

Früherkennung und Frühbehandlung sind wichtig

Zentrale Vorwölbung bei Keratokonus

Je früher ein Keratokonus oder ein Keratotorus (PMD) erkannt wird, desto besser kann er versorgt werden. Bei einer frühzeitigen Behandlung von Keratokonus kann die volle Sehschärfe erhalten werden. Je später die Therapie von Keratokonus erfolgt, desto schlechter wird die Sehqualität durch die unregelmäßige Verformung der Hornhaut.

Die Therapie besteht in erster Linie darin, ein weiteres Fortschreiten der Erkrankung aufzuhalten. In zweiter Linie steht die optische Versorgung der unregelmäßigen Hornhautverkrümmung durch Brille, Kontaktlinsen oder optische Implantate wie implantierbare Kontaktlinsen (ICL) oder intraocorneale Ringsegmente (ICRS). 

Was kann man nach UV-Crosslinking für ein besseres Sehen machen?

Erfahrungsgemäß ist bei vielen  Keratotorus (PMD) Patienten ca. 6 Monaten nach UV-Crosslinking eine optische Versorgung mit implantierbaren Kontaktlinsen zur Dauerkorrektur der Fehlsichtigkeit möglich.

Bei Keratokonus-Patienten kommen wegen der höheren Unregelmäßigkeit der Hornhautverkrümmung eher formstabile Kontaktlinsen oder alternativ intracorneale Ringsegmente (ICRS) zu optischen Versorgung in Frage.

Die Frage der Anschlussversorgung lässt sich in jedem Falle frühestens 6 Monate nach UV-Crosslinking individuell und je nach Befund entscheiden. 

UV Crosslinking stabilisiert die Hornhaut

Zunahme der Hornhautdicke nach Crosslinking. Bild: Siena Eye Cross Study

Die Quervernetzung (engl. Crosslinking) erfolgt mit Hilfe eines Vitamins und ultraviolettem Licht. Das Riboflavin (Vitamin B2) muss dazu vorher in der Hornhaut angereichert werden um die Energie des UV-Lichts aufzunehmen. Die Freisetzung dieser Energie in den oberen Schichten der Hornhaut führt zu einer sogenannten photo-oxidativen Reaktion im Hornhautgewebe. Durch diese Reaktion erhöht sich die Kollagendichte im Gewebe. Damit wird eine höhere Stabilität und Dicke der Hornhaut erreicht. Das Crosslinking geht nicht mit einer Eintrübung der Hornhaut einher, da diese Therapie an der Klarheit der Hornhaut nichts verändert.

Erfolgschancen des transepithelialen Crosslinking bei Keratokonus und Keratotorus

Crosslinking dient in erster Linie immer der Stabilisierung der Hornhaut. Es soll verhindert werden, dass sich der Keratokonus weiter verschlechtert und sich die Hornhaut weiter aufsteilt. Ca. 60% der Patienten, die in unserem Augenzentrum ein transepitheliales Crosslinking erhalten haben konnten eine Verbesserung Ihrer Sehschärfe erreichen. In über 90% der Fälle war eine weitere Verbesserung der Sehschärfe durch Anpassung spezieller Keratokonuslinsen zu erreichen.

 

 

Welches Verfahren ist besser? Epi-On oder Epi-Off?

Für das UV-Crosslinking der Hornhaut sind zwei Verfahren verfügbar: Beim klassischen Verfahren (Epi-Off) wird die oberste Schicht der Hornhaut, das Epithel, erst mechanischabgeschabt, danach erfolgt die Gabe von Riboflavin und die Bestrahlung. Die Abschabung soll ein tiefes Eindringen des Riboflavins in die Hornhaut ermöglichen. Die Eindringtiefe des Riboflavins wird auf ca. 400 µm geschätzt.

Die Weiterentwicklung des Verfahrens ist das Epi-On-Verfahren: Bei sog. transepithelialen UV-Crosslinking ist ein Abschaben der Oberfläche nicht notwendig. Das Eindingen des Riboflavins wird durch entsprechenden Formulierungen des Riboflavins und technischen Modifikationen des Verfahrens erreicht. Die Eindringtiefe wird bei diesem Verfahren auf ca. 150 µm geschätzt.

Vergleichende Studien haben gezeigt: Der Effekt beider Verfahren ist vergleichbar, da der Crosslinking-Effekt bei beiden Verfahren ohnehin nur in den oberen Schichten der Hornhaut stattfindet. Die Eindringtiefe des Riboflavin in den unteren Schichten der Hornhaut scheint keine große Relevanz zu besitzen. Die Eindringtiefe von 150µm scheint für den gezielten Effekt auszureichen.

Es gibt bis dato keinen wissenschaftlichen Nachweis dafür, dass eines der beiden Verfahren nachhaltiger sind oder eine stärkeren Langzeiteffekt aufzeigen.

Geringere Risiken beim Epi-On-Verfahren (Transepitheliales Crosslinking) nachgewiesen

Zahlreiche Studien konnten aufzeigen, dass Hornhautrübungen (Haze), Hornhautvernarbungen oder Schwellungen viel häufiger beim klassischen Epi-Off-Verfahren vorkommen als beim minimal-invasiven Epi-On-Verfahren. Diese Komplikationen wurden beim Epi-On-Verfahren noch nie berichtet. 

Weniger Zelltod (Apoptose) nach Epi-On-Verfahren

Das transepitheliale Verfahren wird in Italien schon viel länger angewandt. Wissenschaftlicher Univerität Sienna konnten durch Lasermikroskopische Untersuchungen der Hornhaut nachweisen, dass 6 Monate nach der Behandlung bei der Gruppe mit tranepithelialen Crosslinking (Epi-On) die Zellsterberate deutlich geringer ist als beim klassischen Epi-Off-Verfahren. Dies heisst, dass das das moderne Epi-On-Verfahren viel "zellfreundlicher" für die Hornhaut ist und die Ursachen der Erkrankung besser behandeln kann.

Warum machen wir keine Abschabung der Hornhautoberfläche?

  • Wissenschaftliche Studien belegen, dass die transepitheliale Behandlung eine vergleichbare Stabilsierung der Hornhaut erreicht wie das klassische Verfahren mit Abschabung der Hornhaut

  • die transepitheliale Behandlung deutlich weniger Risiken im Bezug auf Hornhautschwellung, -entzündung und - vernarbung aufweist

  • die Zellsterberate (Apoptose) der Hornhautzellen scheint beim schonenderen transepithalialen Behandlung deutlich geringer zu sein. Damit gehen wir von einer längeren Langzeitsicherheit aus.

Warum gibt es so wenige Zentren in Deutschland die transepitheliales UV-Crosslinking (ohne Abschabung) anbieten?

Dieses Verfahren gehört zu den sog. neuartigen Behandlungen, die i.d.R. von den gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen werden. Verständlicherweise fokussieren sich die meisten Augenkliniken auf die jenigen Verfahren, die auch von den Kostenträgern übernommen werden. Daher wird dieses Verfahren hauptsächlich von den privaten Kliniken und Augenzentren angeboten. In vielen Ländern ist jedoch das transepitheliale Behandlung bereits  der "Gold-Standard".

Ist Brillenfreiheit auch bei Keratokonus möglich?

VISIAN ICL implantierbare Kontaktlinse: Die torische Version der ICL kann Hornhautverkrümmung bis zu 6 Dioptrien korrigieren und bietet daher nicht selten eine gute Alternative zur Brille oder Kontaktlinse bei Keratokonus

Unsere Erfahrung zeigt: Nach Crosslinking ist die Hornhautverkrümmung oft wesentlich regelmäßiger als zuvor. Dadurch erreichen besonders PMD-Patienten mit Brillenkorrektur eine gute Sehschärfe.

Lässt sich nach Crosslinking die Sehschärfe mit einem Brillenglas besser korrigieren, besteht auch die Chance auf eine Dauerkorrektur:

Durch Implantation von implantierbaren Kontaktlinsen aus biokompatiblem Kollagen (VISIAN ICL) können auch höhere Fehlsichtigkeiten dauerhaft korrigiert werden. Eine Implantation sollte jedoch frühestens 6 Monate nach Crosslinking erfolgen, da sich die Hornhaut in dieser Zeit noch verändern kann.

Mit der Kombination von transepithelialem Crosslinking und ICL konnten wir bereits einige Patienten von Ihren Brillen und Kontaktlinsen befreien.

Der Ablauf der Crosslinking-Behandlung in unserem Augenzentrum

PENTACAM Scheimpflugaufnahme der Hornhaut: Die Auswertung liefert wertvolle Informationen über die Stabilität der Hornhaut, ihre Statik, Dicke und Volumina.

Am Anfang jeder Behandlung in unserem Augenzentrum steht die individuelle Untersuchung und Beratung: Bitte kommen Sie zu Ihrer Erstberatung in der Keratokonussprechstunde mit Ihren bisherigen Kontaktlinsen. Wir möchten zunächst Ihre bisherige Versorgung und Ihre Sehleistung damit beurteilen können. Bei der Erstuntersuchung erfolgt eine sogenannte digitale Scheimpflug-Analyse Ihrer Hornhaut mit dem OCULUS PENTACAM System. Diese spezielle Untersuchung ermöglicht eine dreidimensionale Analyse der Hornhaut und die genaue Angabe der Hornhautdicken und Radien. Eine statistische Analyse ermöglicht uns eine Prognose, ob und wie schnell in Ihrem Falle die Entwicklung bzw. ein Fortschreiten des Keratokonus zu erwarten ist.
Bei diesem Termin erhalten Sie ggf. auch eine medizinische Indikationsbestätigung und einen Kostenvoranschlag für Ihre Behandlung, die Sie bei Ihrer Krankenkasse einreichen können.

VEGA X-Link UV-Crosslinking System mit Video-Überwachung und neuste UV-LED-Technologie im Augenzentrum in München

In unserem Augenzentrum erfolgt die Behandlung auch schon bei Frühformen des Keratokonus, um ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Das Augenzentrum in München gehört zu den ersten europäischen Zentren, die die neuartige Methode des Crosslinking anbieten können. Beim transepithelialen Crosslinking wird die Hornhautoberfläche nicht abgeschabt. Die Hornhaut wird dabei nur mit Augentropfen zur Betäubung und Riboflavin behandelt, ohne ihre Oberfläche zu verletzen. Durch diese sehr schonende Methode der Behandlung in unserem Augenzentrum verkürzt sich die Heilungszeit bei über 98% der behandelten Patienten auf 12 bis 20 Stunden.

Während der ersten 12-20 Stunden ist mit einer starken Reizung der Augen zu rechnen. Die Reaktion der Hornhaut auf das Crosslinking ist mit einer "Verblitzung" zu vergleichen. Die Augen sind in dieser Zeit extrem lichtempfindlich und tränen stark. Diese Beschwerden lassen nach den ersten 12 Stunden langsam nach.

Wir empfehlen eine augenärztliche Kontrolle am nächsten Tag nach der Behandlung in unserem Augenzentrum und eine weitere Kontrolle nach einer Woche nach Ihrer Behandlung bei Ihrem Augenarzt.

Die Hornhaut "arbeitet" nach dem Crosslinking weiter und verändert ihre Form und Dicke. Dadurch ist in den ersten 3 Monaten nach der Behandlung mit leichten Sehschwankungen zu rechnen. 

Etwa 3 Monate nach der Behandlung kann man von stabilen Werten ausgehen. Erst dann sollte entschieden werden, ob eine Dauerkorrektur mittels Linsenimplantation erfolgen sollte.  

Warum transepitheliales Crosslinking?

Wir haben uns seit 2011 dafür entschieden, nur noch transepitheliale Behandlungen durchzuführen, weil bislang keine Studie einen entscheidenden Vorteil des "herkömmlichen" Crosslinking mit Abschabung der Hornhautoberfläche nachweisen konnte. Die Ergebnisse in der Stabilisierung des Keratokonus sind vergleichbar und nach unserer Erfahrung durch die schonende Vorgehensweise sogar überlegen.

Kosten und Kostenübernahme der UV Crosslinkingtherapie

Crosslinking ist eine wissenschaftlich anerkannte Methode. Daher wird sie zunehmend von den Kostenträgern übernommen. Da sie jedoch noch nicht im offiziellen Leistungskatalog der Krankenkassen aufgenommen ist, ist die Kostenübernahme beim Crosslinking immer eine Einzelentscheidung.

Unsere Erfahrung zeigt, dass die Kosten für das Crosslinking bei den privaten Krankenversicherern häufig übernommen werden. Bei den gesetzlichen Krankenkassen wird gerne auf eine Weiterversorgung mit einer formstabilen Kontaktlinse hingewiesen, da diese in der Anschaffung günstiger ist.

Nur Privatabrechnung möglich 

Eine Möglichkeit der direkten Abrechnung des Crosslinking mit Ihrem Kostenträger besteht nicht. Das heisst, dass die Behandlung immer vollumfänglich mit einer Privat-Rechnung gemäß Gebührenordnung für Ärzte zzgl. anfallender Sachkosten an den Patienten gestellt wird und auch vom Patienten vollumfänglich bezahlt werden muss.

Wir als Augenzentrum in München unterstützen Sie gerne mit Attestierung der medizinischen Notwendigkeit (Indikationsbestätigung) und einem Kostenvoranschlag gemäß GOÄ bei der Beantragung Ihrer Kostenrückerstattung bei Ihrer Krankenkasse. 

Wir bitten jedoch um Verständnis, dass wir darüber hinaus keine weiteren Möglichkeiten haben, die Krankenkasse von der Notwendigkeit der Kostenübernahme zu überzeugen.

Hier sind die gesetzlichen Vorgaben bei neuartigen Behandlungen eindeutig geregelt: Auch im Falle einer Nichterstattung oder einer Teilerstattung sind trotzdem die vollen Behandlungskosten vom Patienten zu tragen.

Kosten für transepitheliales UV Crosslinking (EPI ON Verfahren)

Leistung Kosten nach Gebührenordnung
Erstberatung in der Hornhautsprechstunde Dr. Parasta - Je nach Beratungsdauer und erforderlichen Untersuchungen 60 Euro bis 140 Euro
UV-Crosslinking (EPI ON) 1 Auge ca. 1.600 Euro
UV-Crosslinking (EPI ON) 2 Augen ca. 2500 Euro

Termine und Ablaufsplanung

Als erstes dürfen wir Ihnen die Erstberatung und Eignungsuntersuchung anbieten. Danach erhalten Sie bei Eignung für das Crosslinking einen Termin zur medizinischen Voruntersuchung. Bei diesem Termin erfolgen alle weiteren Untersuchung, wie Netzhautaufnahmen, Druckmessung und das Aufklärungsgespräch für Ihre Behandlung, wo noch alle offenen Fragen besprochen werden können.

Aufgrund der großen Nachfrage nach unserem transepithelialen Crosslinking bitten wir einen Vorlauf von 10-12 Wochen zwischen Erstberatung und Ihrer Crosslinkingbehandlung einzuplanen.

Bei auswärtigen Patienten empfehlen wir eine Hotelübernachtung in München am Crosslinking-Behandlungstag.

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