Keratokonus und transepitheliale Crosslinking (Epi-on) Behandlung im MUNICH EYE Augenzentrum München

Bei Hornhäuten mit Keratokonus konnte eine vermehrte Zellsterberate (Apoptose) der Hornhautzellen direkt unter der Bowman-Membran nachgewiesen werden. Somit muss man davon ausgehen, dass sich der Erkrankungsprozess bei Keratokonus hauptsächlich in den oberen 150 µm der Hornhaut abspielt und von dort aus auf die tieferen Schichten der Hornhaut übergreift.

Somit muss sich auch die Therapie auf die Stabilisierung der oberen 150µm der Hornhaut fokussieren.

Der Keratotorus ist eine häufig auftretende Hornhauterkrankung, die sehr oft mit dem Keratokonus verwechselt wird. Der wissenschaftliche Name des Keratotorus heisst "Pelluzide marginale Degeneration" oder kurz PMD. 

Im Gegensatz zum Keratokonus geht der Keratorus nicht immer mit einer zentralen Ausdünnung der Hornhaut einher, sondern viel mehr mit einer Verdickung und Versteifung des Hornhautrands (limbale Verdickung).

Die Verdickung führt allerdings leider auch zu einer unregelmäßigen Versteilung der Hornhaut, was oft zu einer Verwechslung mit dem Keratokonus führt.

In vielen Fällen lässt sich bei Keratotorus (PMD) die Hornhautverkrümmung durch eine Brillenkorrektur noch gut korrigieren. Dies mag vielleicht daran liegen, dass bei PMD die Hornhautmitte wahrscheinlich nicht "erkrankt" ist. Die Hornhautmitte wird lediglich durch das Verziehen des Hornhautrandes auch mit verzogen. 

Bei einem Keratokonus dagegen ist die Hornhautverkrümmung viel unregelmäßiger und somit mit Brillegläsern nicht korrigierbar. 

Derzeit besteht die Therapie des Keratotorus (PMD) auch durch UV-Crosslinking der Hornhaut. Dabei muss die Hornhaut so stabilisiert werden, dass die "Zugwirkung" der Hornhautperipherie gegenüber der Hornhautmitte aufgehoben wird. Das Bestrahlungsprofil sollte dabei auf die Begebenheiten der Hornhaut angepasst werden. 

Erfahrungsgemäß ist bei vielen Keratotorus (PMD) Patienten ca. 6 Monaten nach dem UV-Crosslinking eine optische Versorgung mit implantierbaren Kontaktlinsen zur Dauerkorrektur der Fehlsichtigkeit möglich.

Bei Keratokonus-Patienten kommen wegen der höheren Unregelmäßigkeit der Hornhautverkrümmung eher formstabile Kontaktlinsen oder alternativ intracorneale Ringsegmente (ICRS) zur optischen Versorgung in Frage.

Die Frage der Anschlussversorgung lässt sich in jedem Falle frühestens 6 Monate nach dem UV-Crosslinking individuell und je nach Befund entscheiden. 

Für das UV-Crosslinking der Hornhaut sind zwei Verfahren verfügbar:

Beim klassischen Verfahren (Epi-Off) wird die oberste Schicht der Hornhaut, das Epithel, erst mechanisch abgeschabt, danach erfolgt die Gabe von Riboflavin und die Bestrahlung. Die Abschabung soll ein tiefes Eindringen des Riboflavins in die Hornhaut ermöglichen. Die Eindringtiefe des Riboflavins wird auf ca. 400 µm geschätzt.

Die Weiterentwicklung des Verfahrens ist das Epi-On-Verfahren: Beim sog. transepithelialen UV-Crosslinking ist ein Abschaben der Oberfläche nicht notwendig. Das Eindingen des Riboflavins wird durch eine entsprechende Formulierung des Riboflavins und technische Modifikationen des Verfahrens erreicht. Die Eindringtiefe wird bei diesem Verfahren auf ca. 150 µm geschätzt.

Vergleichende Studien haben gezeigt: Der Effekt beider Verfahren ist vergleichbar, da der Crosslinking-Effekt bei beiden Verfahren ohnehin nur in den oberen Schichten der Hornhaut stattfindet. Die Eindringtiefe des Riboflavin in den unteren Schichten der Hornhaut scheint keine große Relevanz zu besitzen. Die Eindringtiefe von 150µm scheint für den gezielten Effekt auszureichen.

Es gibt bis dato keinen wissenschaftlichen Nachweis dafür, dass eines der beiden Verfahren nachhaltiger ist oder einen stärkeren Langzeiteffekt aufzeigt.

Zahlreiche Studien konnten aufzeigen, dass Hornhautrübungen (Haze), Hornhautvernarbungen oder Schwellungen viel häufiger beim klassischen Epi-Off-Verfahren vorkommen als beim minimal-invasiven Epi-On-Verfahren. Diese Komplikationen wurden beim Epi-On-Verfahren noch nie berichtet.

Das transepitheliale Verfahren wird in Italien schon viel länger angewendet. Wissenschaftler an der Universität Siena konnten durch Lasermikroskopische Untersuchungen der Hornhaut nachweisen, dass 6 Monate nach der Behandlung bei der Gruppe mit transepithelialem Crosslinking (Epi-On) die Zellsterberate deutlich geringer ist als beim klassischen Epi-Off-Verfahren. Das heisst, dass das moderne Epi-On-Verfahren viel "zellfreundlicher" für die Hornhaut ist und die Ursachen der Erkrankung besser behandeln kann.

Wissenschaftliche Studien belegen, dass

• die transepitheliale Behandlung eine vergleichbare Stabilisierung der Hornhaut erreicht wie das klassische Verfahren mit Abschabung der Hornhaut
• die transepitheliale Behandlung deutlich weniger Risiken im Bezug auf Hornhautschwellung, -entzündung und -vernarbung aufweist
• die Zellsterberate (Apoptose) der Hornhautzellen beim schonenderen transepithelialen Verfahren deutlich geringer zu sein scheint. Damit gehen wir von einer längeren Langzeitsicherheit aus.

Dieses Verfahren gehört zu den sog. neuartigen Behandlungen, die i.d.R. von den gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen werden. Verständlicherweise fokussieren sich die meisten Augenkliniken auf diejenigen Verfahren, die auch von den Kostenträgern übernommen werden. Daher wird dieses Verfahren hauptsächlich von den privaten Kliniken und Augenzentren angeboten. In vielen Ländern ist jedoch die transepitheliale Behandlung bereits der "Gold-Standard".

In unserem Augenzentrum erfolgt die Behandlung auch schon bei Frühformen des Keratokonus / Keratotorus, um ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Das MUNICH EYE Augenzentrum München gehört zu den ersten Zentren in Deutschland, die die neuartige Methode des iCXL anbieten.

Wie läuft eine iCXL Crosslinking Behandlung im MUNICH EYE Augenzentrum München ab?

Am Beginn der Behandlung erhalten Sie betäubende Augentropfen und ein Lidöffner wird eingesetzt.

Auf das Auge, das behandelt wird, wird nun für etwa 5 Minuten ein Ring aufgesetzt, über den das Riboflavin verabreicht wird. Mit Hilfe der Iontophorese, die schwachen Gleichstrom auf die Hornhautoberfläche leitet, wird der Wirkstoff in das Gewebe transportiert.

Danach wird das Auge noch 10 Minuten mit UV-Licht bestrahlt.

Abschließend wird das Auge noch gespült und Augentropfen verabreicht.

Wie lange sind Schmerzen / Reizung zu erwarten?

Das ist zum einen abhängig davon, welchen Hauttyp man hat. Sehr helle Hauttypen reagieren auch an der Hornhaut empfindlicher und brauchen einige Tage, bis sich die Augen wieder „normal“ anfühlen. Bei mittleren und dunkleren Hauttypen erholt sich die Hornhaut i.d.R. innerhalb 10-15 Stunden.

Zum anderen gilt auch: je fortgeschrittener ein Keratokonus / Keratotorus ist, desto heftiger ist die Reaktion der Hornhaut in den ersten 24 Stunden.

Wie lange ist mit Sehbeeinträchtigung zu rechnen?

Wie bei den zu erwartenden Schmerzen / Reizungen bereits beschrieben, ist auch die Sehbeeinträchtigung abhängig von der Ausprägung des Keratokonus /-torus und dem jeweiligen Hauttyp.

Wie läuft die Nachsorge nach einer iCXL Crosslinking Behandlung im MUNICH EYE Augenzentrum München ab?

Wir empfehlen eine augenärztliche Kontrolle am nächsten Tag nach der Behandlung in unserem Augenzentrum und eine weitere Kontrolle nach einer Woche nach Ihrer Behandlung bei Ihrem Augenarzt.

Die Hornhaut "arbeitet" nach dem Crosslinking weiter und verändert ihre Form und Dicke. Dadurch ist in den ersten 3 Monaten nach der Behandlung mit leichten Sehschwankungen zu rechnen.

Etwa 3 Monate nach der Behandlung kann man von stabilen Werten ausgehen. Erst dann sollte entschieden werden, ob eine Dauerkorrektur mittels Linsenimplantation erfolgen sollte. 

Das Prinzip einer Crosslinking Behandlung funktioniert so:

Riboflavin (Vitamin B2) und UVA-Licht gehen gemeinsam eine photooxidative Verbindung ein. Diese macht man sich bei der Crosslinking Behandlung zu Nutze, weil durch diesen biochemischen Prozess im Hornhautgewebe neue Kollagenverbindungen und somit Querverbindungen im Gewebe entstehen. Diese führen zu einer Stabilisierung der Hornhaut und können somit ein weiteres Fortschreiten der durch den Keratokonus / Keratotorus bedingten Vorwölbung vermeiden.

Riboflavin dient dabei als Photosensibilisator und als UV-Absorber, d.h. das Riboflavin muss dahin, wo die Vernetzung stattfinden soll, nämlich ins Stroma (eine tiefer liegende Schicht der Hornhaut).

Die Moleküle von Riboflavin können jedoch die oberste Schicht der Hornhaut, das Epithel, schlecht durchdringen. Deshalb ist die ursprüngliche Form des Crosslinking das Epi-off Verfahren. Das bedeutet, dass die oberste Hornhautschicht entfernt werden muss, um das Eindringen in die nötige Schichttiefe zu ermöglichen. Dies ist zwar effektiv, aber für die Patienten sehr schmerzhaft und mit einer langen Erholungsdauer verbunden, da die oberste Schicht der Hornhaut erst wieder „zuwachsen“ muss.

Um das Crosslinking für die Patienten schonender zu machen, wurde das Epi-on Verfahren entwickelt. Das ist wesentlich schonender, weil die Hornhautoberfläche nicht abgeschabt werden muss. Dafür ist aber die Behandlungsdauer sehr lange, bis das Riboflavin durch die Bestrahlung genügend tief in das zu behandelnde Gewebe eingedrungen ist. Durch die sehr lange Bestrahlungszeit waren starke Hornhautreizungen möglich.

Keine Studie konnte bislang einen entscheidenden Vorteil des "herkömmlichen" Crosslinking mit Abschabung der Hornhautoberfläche nachweisen. Die Ergebnisse in der Stabilisierung des Keratokonus sind vergleichbar und nach unserer Erfahrung durch die schonende Vorgehensweise sogar überlegen.

Deutlich Weniger Schmerzen, Entzündungen, Vernarbungen
Das iCXL ist für die Patienten wesentlich angenehmer, weil das schmerzhafte Abschaben des Epithels entfällt. Dadurch bleibt die oberste Hornhautschicht unangetastet und muss nicht erst wieder „nachwachsen“.

Wesentlich kürzere Behandlungszeit
Durch die Iontophorese ist die Behandlungsdauer wesentlich verkürzt: von ca. 2 Stunden auf 15 Minuten

Kürzere Erholungsphase
Erste Ergebnisse zeigen, dass früher wieder eine gute Sehschärfe erreicht wird (im Vergleich zum Standard-Epi-off-Crosslinking)

Regelmäßigere Hornhautstruktur
Das iCXL hat keinen negativen Einfluss auf die Hornhautstruktur und verursacht somit weniger sogenannte Aberrationen, die die Sehschärfe beeinträchtigen können

Crosslinking ist eine wissenschaftlich anerkannte Methode. Daher wird sie zunehmend von den Kostenträgern übernommen. Da sie jedoch noch nicht im offiziellen Leistungskatalog der Krankenkassen aufgenommen ist, ist die Kostenübernahme beim Crosslinking immer eine Einzelentscheidung.

Unsere Erfahrung zeigt, dass die Kosten für das Crosslinking bei den privaten Krankenversicherern häufig übernommen werden. Bei den gesetzlichen Krankenkassen wird gerne auf eine Weiterversorgung mit einer formstabilen Kontaktlinse hingewiesen, da diese in der Anschaffung günstiger ist.

Nur Privatabrechnung möglich 

Eine Möglichkeit der direkten Abrechnung des Crosslinking mit Ihrem Kostenträger besteht nicht. Das heisst, dass die Behandlung immer vollumfänglich mit einer Privat-Rechnung gemäß Gebührenordnung für Ärzte zzgl. anfallender Sachkosten an den Patienten gestellt wird und auch vom Patienten vollumfänglich bezahlt werden muss.

Wir unterstützen Sie gerne mit Attestierung der medizinischen Notwendigkeit (Indikationsbestätigung) und einem Kostenvoranschlag gemäß GOÄ bei der Beantragung Ihrer Kostenrückerstattung bei Ihrer Krankenkasse. 

Wir bitten jedoch um Verständnis, dass wir darüber hinaus keine weiteren Möglichkeiten haben, die Krankenkasse von der Notwendigkeit der Kostenübernahme zu überzeugen.

Hier sind die gesetzlichen Vorgaben bei neuartigen Behandlungen eindeutig geregelt: Auch im Falle einer Nichterstattung oder einer Teilerstattung sind trotzdem die vollen Behandlungskosten vom Patienten zu tragen.

Als Erstes dürfen wir Ihnen die Erstberatung und Eignungsuntersuchung anbieten. Danach erhalten Sie bei Eignung für das Crosslinking einen Termin zur medizinischen Voruntersuchung. Bei diesem Termin erfolgen alle weiteren Untersuchung, wie Netzhautaufnahmen, Druckmessung und das Aufklärungsgespräch für Ihre Behandlung, wo noch alle offenen Fragen besprochen werden können.

Aufgrund der großen Nachfrage nach unserem transepithelialen Crosslinking bitten wir einen Vorlauf von 10-12 Wochen zwischen Erstberatung und Ihrer Crosslinkingbehandlung einzuplanen.

Bei auswärtigen Patienten empfehlen wir eine Hotelübernachtung in München am Crosslinking-Behandlungstag.

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